Formulário de Triagem - Cintilografia Cerebral

Informações do paciente

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

Data do Exame:

Registro:

Indicação conforme pedido médico:

Questionário Clínico – Parte 1

1. Tremor

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:
Onde?

Simétrico?
De repouso ou de ação?

2. Acinesia/Bradicinesia

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:
Descrição da marcha:

3. Rigidez Muscular

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:

Postura de anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros?

Questionário Clínico – Parte 2

4. Instabilidade Postural

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:
Quedas frequentes?

5. Infecções ou Tumores Cerebrais

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:

6. AVE ou TCE

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:

7. Demência

Sim Não

Se sim, há quanto tempo:

8. Uso de Levodopa

Sim Não

Se sim, houve melhora clínica?

9. Medicações em uso ou suspensas recentemente

10. Fez uso recente (há mais ou menos 36 horas) de uma destas medicações?

COCAÍNA – ANFETAMINA – METILFENIDATO – BUPROPIONA – FENTANIL – ANESTÉSICOS

Se sim, há quanto tempo?

Finalização

Brasília,

Assinatura:

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

ENTREVISTA PARA CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM TRODAT – REV.01