Questionário de Cintilografia das Glândulas Salivares

Informações do paciente

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

Data do Exame:

Sexo

Peso(kg): Altura(cm):

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Sensação de boca seca

Sensação de olhos secos

Dificuldade de deglutição

Doenças reumatológicas:
Lúpus Sjögren Esclerodermia Artrite Reumatoide

Patologias/Fatores associados

Doenças da tireoide:
Hipotireoidismo Hipertireoidismo Nódulos à direita Nódulos à esquerda

Inchaço facial - nas glândulas salivares Tabagismo

Radioterapia

Está em jejum? Sim Não

Fez uso de balas e chicletes? Sim Não

Medicações em uso:

Estudos prévios

Já fez esse exame anteriormente? Sim Não

Já realizou ecografia das glândulas salivares? Sim Não

Algum outro estudo das glândulas salivares? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES – REV.00