Questionário de Cintilografia Miocárdica

Informações do paciente

Nome:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.

Informamos que este exame, na fase de stress, tem risco comparável ao da realização de um teste ergométrico ou de uma atividade física vigorosa.

Quanto ao material usado no exame, o nível de radiação é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Controle

Check-up

Dor no peito

Palpitações

Cansaço/falta de ar

Perícia médica

Teste de esforço alterado

Outro motivo

Questionário clínico

Tem hipertensão arterial: Sim Não

Diabetes Mellitus: Sim Não

Pratica atividade física regular: Sim Não

STRESS: Sim Não

Colesterol aumentado: Sim Não

Triglicerídeo aumentado: Sim Não

Fumante: Sim Não Ex-tabagista

Algum familiar já teve infarto ou fez cirurgia cardíaca: Sim Não

Você já teve infarto: Sim Não

Fez cirurgia de revascularização: Sim Não

Fez angioplastia (Stent): Sim Não

Tem asma: Sim Não

Alergia a algum medicamento: Sim Não

Medicamentos em uso

MEDICAMENTOS EM USO: Sim Não

Se sim, quais?

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA