Questionário de Cintilografia Renal Estática e Dinâmica

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Infecção urinária (rins/bexiga)

Dilatação de rins ou ureteres Se sim, de que lado: Esquerdo Direito

Pressão alta

Cálculos renais De que lado: Esquerdo Direito

Cirurgia nos rins/vias urinárias

Tipo/tempo da cirurgia:
Lado: Esquerdo Direito

Patologias/Fatores associados

TEM INSUFICIÊNCIA RENAL: Sim Não

FAZ HEMODIÁLISE: Sim Não

TEM CÁLCULO RENAL: Sim Não

TEM DIABETES: Sim Não

TEM HIPERTENSÃO: Sim Não

Exames laboratoriais

UREIA: Data:

CREATININA: Data:

EXAME DE URINA: Data:

CULTURA DE URINA: Data:

OUTROS EXAMES: Data:

Medicamentos em uso:

Estudos prévios

Já fez esse exame anteriormente? Sim Não

Já realizou ecografia de rins/vias urinárias? Sim Não

Algum outro exame de imagem para avaliação de rins/vias urinárias? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA E DINÂMICA – REV.00