Questionário de Cintilografia da Tireoide

Informações do paciente

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

Data do Exame:

Sexo

Peso(kg): Altura(cm):

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Alteração de exames laboratoriais

Visualização de nódulo na tireoide por outro método de imagem

Sinais de dor/inflamação na região cervical

Acompanhamento de doença tireoidiana

Outros

Sinais/Fatores associados

TEM HIPER OU HIPOTIREOIDISMO: Sim Não

TEM NÓDULO TIREOIDIANO: Sim Não

PERDA OU GANHO DE PESO: Sim Não

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL OU DIARREIA: Sim Não

PÉS E MÃOS FRIAS: Sim Não

IRRITABILIDADE: Sim Não

FADIGA: Sim Não

FOME EXCESSIVA: Sim Não

PALPITAÇÕES/ARRITMIAS CARDÍACAS: Sim Não

MENSTRUAÇÃO IRREGULAR: Sim Não

INSÔNIA: Sim Não

PROTUSÃO DOS OLHOS: Sim Não

TREMORES: Sim Não

QUEDA DE CABELO: Sim Não

UNHAS FRACAS: Sim Não

FEZ CIRURGIA NA TIREOIDE: Não Sim

FEZ CIRURGIA NAS PARATIREOIDES: Não Sim

Exames laboratoriais

TSH: Data:

T4 Livre: Data:

Medicamentos em uso

Estudos prévios

Já fez esse exame anteriormente? Sim Não

Já realizou ecografia ou algum outro exame da região cervical? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE – REV.00