Questionário de Cintilografia de Pesquisa de Esvaziamento Gástrico

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Empachamento/sensação de estar com o estômago cheio

Episódios de náuseas/vômitos

Dor abdominal

Falta de apetite

Outros motivos

Patologias/Fatores associados

DIABETES: Não Sim

Se sim, está controlado? Não Sim

FAZ USO DE INSULINA: Não Sim

FUMA: Não Sim

SE MULHER: Menstruação normal Pré-menopausa Menopausa

Exames laboratoriais

GLICEMIA: Data:

HEMOGLOBINA GLICADA: Data:

Medicamentos em uso:

Estudos prévios

JÁ FEZ ESSE EXAME ANTERIORMENTE? Sim Não

JÁ REALIZOU ENDOSCOPIA? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

ALGUM OUTRO EXAME PARA PESQUISA DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE CINTILOGRAFIA DE PESQUISA DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO – REV.00