Questionário de Dacriocintilografia

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

APRESENTA LACRIMEJAMENTO FREQUENTE: Não Sim → Direito Esquerdo

JÁ FEZ CIRURGIA OCULAR: Não Sim → Direito Esquerdo

APRESENTOU INFECÇÃO OCULAR: Não Sim → Direito Esquerdo

JÁ TEVE TRAUMA OCULAR/CRÂNIO: Não Sim → Direito Esquerdo

JÁ REALIZOU RADIOTERAPIA NO ROSTO: Não Sim → Direito Esquerdo

JÁ TEVE AVC: Não Sim → Direito Esquerdo

JÁ TEVE/TEM PARALISIA FACIAL: Não Sim → Direito Esquerdo

Estudos prévios

JÁ FEZ ESSE EXAME ANTERIORMENTE? Sim Não

JÁ REALIZOU TOMOGRAFIA OU RESSONÂNCIA DA FACE? Sim Não

Medicamentos em uso

Medicamentos em uso:

Observações

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE DACRIOCINTILOGRAFIA – REV.00