Questionário de Linfocintilografia de Membros Inferiores/Superiores

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente).

Motivo de realização do exame

Edema ("inchaço") de membros inferiores

Edema ("inchaço") de membros superiores

Qual lado? Direito Esquerdo

Patologias/Fatores associados

SE TIVER EDEMA:

INTENSIDADE: Discreto Moderado Grave

FREQUÊNCIA: Eventual Constante Intermitente

ALGUM FATOR DESENCADEANTE: Não Trauma/Infecção Cirurgia

USOU ANTIBIÓTICO: Não Sim

CIRURGIA NO LOCAL: Não Sim

RADIOTERAPIA: Não Sim

COMORBIDADES: Não Trombose venosa Varizes Cardiopatia

Estudos prévios

JÁ FEZ ESSE EXAME ANTERIORMENTE? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

JÁ REALIZOU ECOGRAFIA/DOPPLER DE MEMBROS INFERIORES/SUPERIORES? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

ALGUM OUTRO ESTUDO DOS MEMBROS INFERIORES/SUPERIORES? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE LINFOCINTILOGRAFIA DE MEMBROS INFERIORES/SUPERIORES – REV.00

SE TIVER EDEMA: