Questionário de Pesquisa de Sangramento Digestivo

Informações do paciente

Paciente:

Sexo

Idade

Peso (kg)

Altura (cm)

Data do Exame

Para melhor atendê-lo e garantir a segurança na realização do seu exame, solicitamos o preenchimento dos dados abaixo.
O nível de radiação do material usado no exame é relativamente baixo (calculado pelo peso do paciente) e não provoca reação alérgica.

Motivo de realização do exame

Apresentou sangramento nas fezes

Anemia

Presença de sangue oculto nas fezes

Patologias/Fatores associados - Parte 1

TEM DIVERTÍCULOS COLÔNICOS: Não Sim

TEM HEMORROIDAS: Não Sim

TEM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL: Não Sim

Qual? Doença de Crohn Colite Ulcerativa

TEM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER: Não Sim

Patologias/Fatores associados - Parte 2

FEZ CIRURGIA ABDOMINAL: Não Sim

FEZ OU FAZ USO DE SULFATO FERROSO: Não Sim

REALIZOU TRANSFUSÃO SANGUÍNEA: Não Sim

Exames laboratoriais

HEMOGLOBINA: Data:

HEMATÓCRITO: Data:

Medicamentos em uso:

Estudos prévios

JÁ FEZ ESSE EXAME ANTERIORMENTE? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

JÁ REALIZOU COLONOSCOPIA? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

JÁ REALIZOU ENDOSCOPIA? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

ALGUM OUTRO EXAME PARA DETECÇÃO DO FOCO DO SANGRAMENTO? Sim Não
NO IMEB? Sim Não

Favor fornecer estudos prévios para que possamos tirar cópias dos laudos, isso poderá ajudar na interpretação das imagens.

Controle de Dose e Horário

Dose: Horário:

Rejeito: Horário:

Observações adicionais:

QUESTIONÁRIO DE PESQUISA DE SANGRAMENTO DIGESTIVO – REV.00