Termo de Consentimento e Autorização
Para Exames de Raio X com Contraste
Marque as condições que se aplicam ao paciente:
1. Você já foi submetido a algum exame radiológico com contraste intravenoso antes?
2. Você é portador de alguma doença alérgica?
3. Você tem alergia a algum alimento?
Ex: peixes, ovos, camarão, frutos do mar, etc.
4. Você já foi hospitalizado e/ou teve reação adversa a medicamentos?
5. Você faz uso contínuo de algum medicamento? Qual?
6. Você tem asma, bronquite ou dificuldade respiratória, crônica ou intermitente?
7. Você já teve alguma reação adversa a exame radiológico com contraste?
De acordo com as respostas assinaladas acima, fui orientado(a) sobre o exame, os riscos possíveis e as medidas preventivas. Assim, assino o presente Termo de Autorização, declarando estar ciente do conteúdo, e que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas.
Obs.: Sempre que o paciente precisar fazer uso do contraste iodado, deve comparecer na clínica 20 minutos antes da realização do exame.
Joinville,