Termo de Consentimento e Responsabilidade
Guia Contraditória
Dados do Paciente
Declaração de Responsabilidade - Guia Contraditória
Eu, , portador(a) do CPF , solicito e me responsabilizo pelo fato da guia médica estar CONTRADITÓRIA no que diz respeito ao tipo de exame e/ou sua lateralidade, a ser realizado pela prestadora São Marcos Radiologia LTDA, no qual a isento de qualquer dano ou processo judicial.
Informações dos Exames
Copie exatamente como está escrito na guia
Descreva o exame correto que será executado
Joinville,
Assinatura do Paciente/Responsável