Formulário de Triagem

Informações padrão

Nome do paciente

Idade do paciente

Data

1. Início da sintomatologia

Data de início dos sintomas:

2. DOR

A) Tipo:

Peso

Queimação

Latejante

Lancinante

C) Fatores de melhora:

Calor

Posição

Tosse ou evacuação

D) Fatores de piora:

Calor

Posição

Tosse ou evacuação

Frio

3. Cirurgias anteriores na coluna

Não Sim Quando?

4. Trauma

Não Sim Quando?

5. Quimioterapia

Não Sim Quando?

6. Radioterapia

Não Sim Quando?

7. Perda de sensibilidade (aponte a região no fim do formulário)

Não Sim

8. Aumento da sensibilidade (aponte a região no fim do formulário)

Não Sim

Localização da dor/sintomas

Entrevistador: