Formulário de Triagem

Informações padrão

Nome do paciente

Idade do paciente

Data

Localização do Exame

Região:

Braço

Antebraço

Coxa

Perna

Lateralidade:

Direita

Esquerda

Ambas

1. Qual o motivo deste exame?

Tente resumir seu problema ou queixa principal (MARCAR REGIÃO):

2. Já foi operado alguma vez?

Sim Não

3. Já foi submetido a:

Quimioterapia:

Não Sim

Há quanto tempo?

Radioterapia:

Não Sim

Há quanto tempo?

Em que região do corpo?

4. Trauma

Não Sim Quando?

5. Diabetes

Não Sim

6. Infecção

Não Sim

7. Esporte

Não Sim Qual?

8. Há lesões cutâneas (MARCAR OS LOCAIS)

Não Sim

Localização da dor/sintomas

Entrevistador: