Formulário de Triagem

Informações padrão

Nome do paciente

Idade

Data

Lado: Direito Esquerdo

Questionário - Parte 1: Sintomas Gerais

1. Há quanto tempo tem dor?

2. Tem dor à noite?

Sim Não

3. Pratica esportes?

Sim Não Qual?

4. Já luxou (saiu do lugar)?

Sim Não Qual?

5. Teve derrame?

Sim Não

Questionário - Parte 2: Movimentos e Histórico

6. Tem dificuldade em pôr:

Mão na cabeça Sim Não

Mão nas costas Sim Não

Mão no outro ombro Sim Não

7. Tem história de trauma?

Sim Não

Quanto tempo atrás foi o trauma?

Questionário - Parte 3: Procedimentos

8. Já foi operado ou fez artroscopia?

Sim Não

Sabe o que foi feito na cirurgia?

9. Fez infiltração?

Sim Não Quando?

Localização da dor/sintomas

Entrevistador: