Termo de Ciência e Consentimento
Agendamento de Exames de Alto Custo em Medicina Nuclear
Clínica:
Paciente:
Responsável Legal (se aplicável):
Exame:
Data prevista: / /
1. Sobre o exame
Declaro estar ciente de que os exames de Medicina Nuclear utilizam radiofármacos de alto custo, produzidos sob demanda pelo IPEN (Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares), com uso exclusivo em paciente único e validade restrita, não sendo possível reaproveitá-los em caso de ausência do paciente.
2. Agendamento e confirmação
  • O exame será agendado mediante reserva financeira obrigatória, a ser realizada por meio de:
  • • Pagamento antecipado (dinheiro, cartão, transferência ou carta de crédito), ou
  • • Garantia de cobertura por operadora de saúde, quando aplicável.
  • O agendamento somente será confirmado após a compra do material específico junto ao fornecedor.
  • O exame deverá ser realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o agendamento, respeitando a programação de produção, transporte e entrega do material.
3. Regras por modalidade de atendimento
  • Sistema Único de Saúde (SUS):
    O agendamento dependerá da formação de grupo de pacientes, para viabilizar a logística de fornecimento do material.
  • Planos de Saúde:
    A reserva financeira deverá ser feita antecipadamente pelo convênio ou pelo próprio paciente. Caso o plano não autorize em tempo hábil, o paciente deverá realizar a reserva direta, sendo reembolsado posteriormente conforme as regras do convênio.
  • Particular:
    O pagamento da reserva é obrigatório no ato do agendamento.
4. Cancelamento, ausência ou reagendamento
  • Caso o paciente não compareça na data agendada, poderá realizar o exame em até 02 (dois) dias subsequentes, desde que o material ainda esteja dentro da validade.
  • Se não for possível o reaproveitamento do material, o paciente terá direito à devolução de 30% (trinta por cento) do valor pago, ficando os 70% restantes retidos para cobrir os custos de aquisição e descarte do material.
  • Após esse prazo, a reserva perde validade e será necessário novo agendamento com aquisição de novo material, sem aproveitamento do valor anterior.
5. Declaração do paciente
Declaro, para todos os fins:
  1. Estar plenamente informado sobre as características do exame, a necessidade de reserva financeira e os prazos de validade do material.
  2. Estar ciente das regras de cancelamento, ausência e reagendamento, especialmente quanto à retenção de 70% do valor pago em caso de não comparecimento.
  3. Concordar integralmente com as condições aqui estabelecidas, responsabilizando-me pelo cumprimento das mesmas.
6. Assinaturas
Joinville (SC) de de .
Paciente/Responsável
CPF:
NOME
Clínica/Representante
NOME
OBS: Obrigatório rubricar todas as vias.