São Marcos Triagem
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Dúvidas
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Ressonância Magnética
Informações do paciente
Nome:
Data de Nascimento:
Idade:
Data do Exame:
Peso(kg):
Altura(cm):
Você já se submeteu a algum exame de Ressonância Magnética antes?
SIM
NÃO
Você já se submeteu a algum procedimento cirúrgico? Se sim, liste com data aproximada.
SIM
NÃO
Você já foi ferido por algum objeto metálico ou algo parecido (exemplo: bala, agulha, lâmina de ferro)?
SIM
NÃO
Você tem alergia a alguma droga ou medicamento?
SIM
NÃO
Você já recebeu algum tipo de contraste por realização de exame radiológico (ressonância magnética, tomografia computadorizada)?
SIM
NÃO
Você está grávida ou suspeita de estar grávida?
SIM
NÃO
Você está amamentando?
SIM
NÃO
Você está na menopausa?
SIM
NÃO
Os itens abaixo podem representar algum perigo ou contraindicar o exame de ressonância magnética. Responda com ATENÇÃO:
Algum tipo de implante eletrônico, mecânico ou magnético no seu corpo?
SIM
NÃO
Marca passo cardíaco?
SIM
NÃO
Neuroestimulador ou bioestimulador?
SIM
NÃO
Algum tipo de eletrodo ou fio interno?
SIM
NÃO
Implante Cardíaco?
SIM
NÃO
Algum tipo de mola, filtro ou stent?
SIM
NÃO
Válvula cardíaca artificial?
SIM
NÃO
Clips de aneurisma?
SIM
NÃO
Porto-cath para infusão de drogas ou medicamentos (insulina, quimioterapia, etc.)?
SIM
NÃO
Parafusos ou hastes de fixação metálica na coluna (artrose, cirurgia na coluna)?
SIM
NÃO
Olho artificial?
SIM
NÃO
Cílio postiço?
SIM
NÃO
Algum tipo de clip ou patch cirúrgico?
SIM
NÃO
Membro ou articulação artificial (prótese)?
SIM
NÃO
Dentaduras removíveis, dentes falsos ou placas dentárias parciais?
SIM
NÃO
DIU ou diafragma?
SIM
NÃO
Piercing?
SIM
NÃO
Peruca ou implante de cabelo?
SIM
NÃO
Tatuagens ou sobrancelha desenhada?
SIM
NÃO
Acessórios para cabelo (grampo, bob, tic-tac, etc.)?
SIM
NÃO
Jóias?
SIM
NÃO
INSTRUÇÕES AO PACIENTE
1. Você será instruído a usar protetor auditivo fornecido durante o exame de RM, o ruído produzido pelo equipamento pode ser elevado;
2. Remova suas jóias (anéis, colares, brincos);
3. Remova todo tipo de material estranho do cabelo (grampos, tic-tac, etc.);
4. Remova todo tipo de aparelho de dente falso, etc.;
5. Remova todo tipo de aparelho auditivo;
6. Remova relógio, telefone celular, cartão de banco, etc.;
7. Remova qualquer tipo de piercing;
8. Remova todo tipo de roupa com apliques metálicos, zíper ou utilize se necessário a roupa fornecida;
9. Respire de forma calma e tranquila;
10. É importante que durante o exame permaneça imóvel;
12. Na realização do exame poderá ser necessário a utilização de um Meio de Contraste, que é uma injeção, via endovenosa, de substância líquida e incolor. Este contraste facilitará a demonstração da anatomia e caso existam, evidenciará anormalidades para o diagnóstico. Normalmente o Meio de Contraste é um procedimento sem maiores complicações. Durante ou após a administração da mesma, o paciente poderá sentir um gosto metálico na saliva, náuseas e eventualmente uma sensação de calor, primeiramente no rosto e cabeça, podendo se estender para outras partes do corpo. Estas sensações duram um curto espaço de tempo e são normalmente bem toleradas quando ocorrem.
Eu,
atesto que as informações prestadas foram compreendidas e são corretas e tive a oportunidade de sanar qualquer dúvida quanto a elas.
Declaro também que, para todos os fins e efeitos, estou ciente de que os procedimentos aos quais me submeterei podem apresentar complicações diversas e os resultados não podem ser garantidos.
Assim sendo, através do presente
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
declaro estar ciente e de acordo com o conteúdo.
Joinville (SC)
de
de
.
Assinatura do paciente ou responsável
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