Formulário de Triagem

Dados do Paciente

Data:

Paciente:

Exame:

Sexo:

Motivo do Exame

Check-Up

Dor no peito

Dor no peito ao esforço

Outros

Exames Anteriores

Exames anteriores realizados:

Teste Ergométrico Cateterismo Ecocardiograma

Outros:

Já fez este exame antes?

Sim Não

Já fez teste de esforço?

Sim Não

Procedimentos Cardíacos

Já fez cateterismo cardíaco?

Sim Não

Normal Alterado

Quando?

Colocou stent?

Sim Não

Já fez ponte de Safena?

Sim Não

Já fez ponte de Mamária?

Sim Não

Outras cirurgias cardíacas?

Outras operações realizadas:

Dados Adicionais

Informe todos os medicamentos que está utilizando:

Peso

Altura

Última refeição às

Observações

Fatores de Risco

Pai, mãe ou irmãos com angina, infarto, angioplastia ou pontes de safena?

Sim Não

Condição	Sim	Não	Observações
Tabagista - quanto cigarro por dia?
Ex-tabagista - parou a quanto tempo?
Diabetes			Sim, controlado com dieta Sim e uso de medicação
Asma
Colesterol alto			Sim, controlado com dieta Sim e uso de medicação
Hipertensão arterial
Doença Renal
É alérgico ao contraste iodado?
Apresenta enxaqueca/cefaleia
Se for mulher, está grávida?
Fez uso de Viagra/Cialis nas últimas 24 horas?

Joinville (SC) de de .

Assinatura do (a) paciente

RG Nº

NOME

Assinatura do (a) responsável pelo (a) paciente

RG Nº

NOME

Anamnese Tomografia