Formulários de Triagem - Tomografia Coração

DADOS PESSOAIS

Nome Completo:

Data de Nascimento:

CPF:

RG:

Telefone:

Endereço Completo:

Médico Solicitante:

CRM:

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Peso (kg):

Altura (cm):

Pressão Arterial:

Frequência Cardíaca:

Indicação do Exame:

Sintomas Atuais:

Dor no peito

Falta de ar

Palpitações

Tontura

Fadiga

Desmaio

Outros sintomas:

HISTÓRICO CARDIOVASCULAR

Cirurgias Cardíacas Prévias:

Cateterismos/Angioplastias Anteriores:

MEDICAÇÕES EM USO

Medicamentos Cardiovasculares:

Outros Medicamentos:

Você está tomando medicamentos para disfunção erétil?

Sim

Não

Se sim, qual e quando foi a última dose?

PREPARO PARA O EXAME

Fez jejum conforme orientado?

Sim

Não

Horário da última refeição:

Suspendeu betabloqueadores conforme orientado?

Sim, suspenso

Não suspenso

Não uso

Frequência cardíaca atual está abaixo de 60 bpm?

Sim

Não

CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES

Possui alguma das condições abaixo?

Alergia a contraste iodado

Insuficiência renal

Hipertireoidismo

Asma grave

Miastenia gravis

Gravidez (suspeita ou confirmada)

Valor da Creatinina (se disponível):

Data do exame:

Observações sobre alergias ou reações adversas:

HISTÓRICO FAMILIAR

Há casos na família de:

Infarto do miocárdio

Morte súbita cardíaca

Doença coronariana precoce

AVC

Diabetes

Hipertensão

Detalhes do histórico familiar:

HÁBITOS DE VIDA

Tabagismo:

Nunca fumou

Ex-fumante

Fumante atual

Se fumante ou ex-fumante, quantos maços/dia e por quanto tempo?

Atividade Física:

Sedentário

Atividade leve

Atividade moderada

Atividade intensa

Descreva a atividade física:

Consumo de álcool:

Não bebe

Social

Moderado

Excessivo

EXAMES CARDIOLÓGICOS ANTERIORES

Eletrocardiograma (ECG):

Data do último ECG:

Resultado:

Ecocardiograma:

Data do último eco:

Resultado:

Teste Ergométrico/Esteira:

Data:

Resultado:

Cintilografia do Miocárdio:

Data:

Resultado:

Tomografia Cardíaca Anterior:

Data:

Resultado (Escore de Cálcio/Angiografia):

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Outras doenças ou condições relevantes:

Perguntas ou preocupações sobre o exame:

Observações do técnico/médico:

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que:

Recebi todas as informações sobre o procedimento de tomografia cardíaca;
Fui esclarecido(a) sobre os riscos e benefícios do exame;
Todas as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras;
Compreendo que o contraste iodado será administrado durante o exame;
Concordo em realizar o procedimento conforme orientação médica;
Posso interromper o exame a qualquer momento se necessário.

Li e concordo com todas as informações acima

ANAMNESE - TOMOGRAFIA CARDÍACA